Ovaj avionski pad bi trebao poslužiti kao upozorenje za pilote svugde u vezi s brojnim temama, uključujući proceduru odlaska, opasnost od noćnih letova , kontrolu letenja na teren , odobrenje VFR / IFR i ulogu specijalista letenja u pružanju uputstava pilota i savjeta o let.
Prema izveštaju o NTSB nesreći , avion Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (starija verzija Hawker 800) srušio se na planinu nakon poletanja sa opštinskog aerodroma Brown Field 16. marta 1991. godine. Dva pilota i osam putnika na brodu su ubijeni, uključujući sedam članova benda i menadžer iz benda superstar Rebe McEntire. McEntire, zajedno s suprugom, koja je bila i njen menadžer, odlučila je provesti noću u San Dijegu prije nego što napusti sljedećeg jutra.
Let je trebalo da radi na planu instrumentalnih letova od Brown Fielda, koji se nalazi izvan zračnog prostora San Diego u Klasa B , u Amarillo, u Teksasu, koji bi služio kao štos gorivo pre nego što nastavi.
Zanimljivo je da pilot nije razgovarao sa specijalistom za letenje jednom, ali tri puta u pokušaju da sazna kako najbolje napustiti aerodrom.
Tokom prvog razgovora sa specijalistom za letove, pilot je podneo IFR plan leta. Bilo je oko 11:20 po lokalnom vremenu, a pilot je pitao o odlasku aerodroma u VFR i prikupljanju njegovog odobrenja IFR-a jednom u vazduhu.
Zabilježitelj je pitao pilota da li je upoznat sa procedurom odlaska, a pilot je rekao: "Ne, ne zaista". Specijalista letačkog servisa je tada pokušao da potraži postupke odlaska kako bi informacije prenio pilotu i tamo bila je neka konfuzija o tome gde bi se pronašla procedura. Ni pilot, ni brigter nisu mogli brzo da ih pronađu. Pilot je konačno utvrdio da će sam pogledati postupak na grafikone pristupa.
Otprilike u 11:53 časova pilot je ponovo pozvao specijaliste službe letenja i izvestio da nije bio u mogućnosti da pronađe standardni postupak odlaska instrumenta na koji se odnosi stručnjak. Tokom razgovora diskutovano je da se SID nalazio u odeljku STAR (standardni terminal) u knjizi procedura terminala, a procedure su pročitane pilotu. Pilot je izjavio da je to sve što mu je potrebno, a telefonski poziv se završio.
Jedan treći telefonski poziv je izvršen u službi za letove u 12:28 sati od strane pilot-a, i ovaj put pilot je dovodio u pitanje upotrebu IFR postupka polaska koji bi ga odvodio u granicu vazdušnog prostora klase B. Pilot je znao da bi, koristeći standardnu proceduru odlaska instrumenta kao VFR pilot, potencijalno bio u vazdušnom prostoru klase B pre nego što je dobio odobrenje, što bi bilo problematično, jer je potrebno proširenje za ulazak u vazdušni prostor klase B.
Tokom poslednjeg telefonskog poziva, pilot je ispitivao stručnjaka o tom postupku, podsećajući ga da namerava da ode iz VFR-a i predlaže da se verovatno samo ode na severoistok i ostane VFR ispod 3.000 stopa. Sastanak se složio, rekavši: "Da, naravno, to će biti dobro".
Niti specijalista letenja niti pilot nisu uzeli u obzir rastući teren istočno od aerodroma, a ni jedan od njih nije primetio da je minimalna visinska visina (MSA) istočno od aerodroma, u pravcu odlaska, 7.600 stopa - znatno iznad Visina od 3 000 stopa koju je pilot odabrao da leti. VFR minimalna sigurna visina za taj sektor iznosila je 6,900 stopa.
Pilot je otišao Runway 8 u Brown Field u 1:41 sati. Izgledalo je da je vrijeme na obližnjem aerodromu jasno, vidljivost je bila najmanje 10 milja, a vjetrovi su bili mirni.
Svjedoci su izvijestili da su oblaci možda bili oko 4.000 stopa oko područja nesreće. Samo jedan minut nakon poletanja, avion je stupio u kontakt sa objektom za kontrolu pristupa kako bi zatražio njegovo odobrenje za IFR i rečeno mu je da je njegov prolaz radio, ali da je u stanju pripravnosti i kontrolor bi ga vratio u sistem. Avion se srušio u planine San Isidro na nadmorskoj visini od oko 3.300 stopa samo nekoliko trenutaka nakon što je ATC-u dodelio šifarski kod. Vrh gorskog područja, prema VFR segmentu, sedi na oko 3.550 stopa.
Prema istražiteljima, krilo aviona je udario vrh gore, i više puta se okretao, razbacajući olupine preko širokog područja. Izveštaj NTSB-a utvrdio je da je verovatni uzrok nesreće: "Nepravilno planiranje / odluka pilota, neuspješnost pilot-a da održi odgovarajuću visinu i dozvolu nad planinskim terenom i neuspeh kopilota da adekvatno prati napredak leta. Faktori povezani sa nesrećom bili su: nedovoljne informacije o terenu koje je pružio stručnjak za letove tokom preliminarnog brifinga nakon što je pilot upitao o odlasku na niskoj visini, tami, planinskom terenu, nedostatak poznavanja geografskog područja pilota i nedostatak kopilota poznavanje aviona ".
Ova nesreća je upozoravajuća priča da svi piloti budu budni kada napuste VFR ili IFR noću, naročito na nepoznatoj teritoriji. Da li su ovi piloti oduzimali vreme da dobiju dozvolu IFR-a na terenu ili uzmu trenutak da pogledaju minimalnu nadmorsku visinu (MSA) na IFR pristupu ili grafikonu odlaska ili VFR grafikonu možda je to noć spasilo 10 života.
Nakon nesreće istražitelji su razgovarali sa operaterom aviona da pokušaju da otkriju zašto piloti nisu bili svesni okolnog terena, čak i nakon letenja na aerodromu u dnevnim satima. Prema ovom izveštaju sa letiafety.org, istražitelji su pitali vlasnika Duncan Aircraft Sales-a, koji je upravljao avionom, ukoliko su im piloti imali VFR segmentne karte. Odgovor, možda nije iznenađujući, možda je predstavnik neprovidne kulture sigurnosti: "Ovo je prokleta avionska oprema, ne nosimo VFR grafikone."